Dokumentacja medyczna- zadania zawodowe pielęgniarki i położnej.

Zarówno pielęgniarki jak i położne są to osoby, które prócz sprawowania opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem powinny również prowadzić dokumentację medyczną oraz ją udostępniać. 

Najważniejsze zasady prowadzenia dokumentacji medycznej odnaleźć można w podstawie prawnej takiej jak ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z tym aktem podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej w sposób w nim określony. Warto również podkreślić, iż bazując na wspomnianym umocowaniu wydano rozporządzenie z dnia 9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 

Przedmiotowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia jasno określa co uznawane jest jako dokumentacja medyczna. Zgodnie z regulacją na dokumentację medyczną składa się zarówno dokumentacja indywidualna jak i zbiorcza. Natomiast do dokumentacji indywidualnej zaliczyć można : dokumentację indywidualną wewnętrzną w skład której wchodzi np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną czy karta wizyty patronażowej a także dokumentację indywidualną zewnętrzna do której zaliczymy m.in. skierowanie do  szpitala, na badania diagnostyczne, kartę przebiegu ciąży bądź kartę szczepień.

Analizowana regulacja prawna określa również kwestie dokumentacji prowadzonej przez podmiot leczniczy oraz dokumentacji prowadzonej przez lekarza, pielęgniarkę i położną udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, lekarza POZ, pielęgniarkę oraz higienistkę szkolną. Akt ten dodatkowo konstytuuje również zasady przechowywania i udostępniania dokumentacji oraz wzory wybranej dokumentacji medycznej. 

Dodatkowo nadmienić należy, iż istnieją jeszcze inne podmioty wydające akty w zakresie dokumentacji medycznej i jej przetwarzania. Do jednostek takich zaliczymy:

Ministra Sprawiedliwości, który wydał rozporządzenie z dnia 2 lutego 2011r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania. 

Ministra spraw Wewnętrznych i Administracji, który wydał rozporządzenie z dnia 18 maja 2011r.  w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych. 

Ministra Obrony Narodowej, który wydał rozporządzenie z dnia 2 października w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania.

Odmienne przepisy regulują również dokumentację medyczną prowadzoną jednostkach służby medycyny pracy, w tych sytuacjach zastosowanie ma bowiem rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów. 

Dokumentacja medyczna stanowi odzwierciedlenie przebiegu całego procesu świadczeń medycznych i ich udzielania. Stanowi ona fundament rozliczania konkretnych procedur. W poszczególnych sytuacjach dokumentacja  pełni także rolę środków dowodowych. Zaistnieć mogą sytuacje, w których pielęgniarka bądź położna odpowiadają za to co zostało lub nie zostało określone w dokumentacji a nie za sposób wykonania danych czynności.  Warto również pokreślić, iż za niewłaściwe bądź niepełne prowadzenie dokumentacji medycznej mogą być nakładane sankcje karne. 


Komentarze:

Dodaj komentarz